La sperimentazione del Budget di Salute

Tutti tocchiamo con mano la situazione di criticità del nostro welfare. Per alcuni è ormai obsoleto e non più sostenibile, suggerendo che ormai sia arrivato il momento di ricorrere a soluzioni private e individuali in caso di bisogno. Per altri, come noi, si tratta di proporre nuovi processi di cambiamento strutturale in cui tutte le determinanti che costituiscono in positivo o in negativo la qualità del “bene-essere” delle persone costituiscano un unicum coordinato e coerente, attraverso un nuovo modo di partecipazione e di responsabilizzazione di tutti i cittadini. Si tratta di trovare una sintonia d’intenti, una visione, una programmazione e un governo unitari.
Questo nuovo processo partecipativo alcuni lo chiamano “Welfare di prossimità e generativo”, significando che con convinzione si debba dedicare parte del nostro tempo e lavoro professionale a creare reti sociali partecipative.

Esplorare nuove opportunità
Come orientare un impegno stringente, volto a ricostruire un sistema di welfare basato su una tangibile esigibilità dei diritti fondamentali, non trascurando la forte opposizione di un’invadente visione economicista e mercantile dei servizi, che tenta di far passare come naturale l’attuale squilibrio nel godimento stesso dei servizi?
Come mettere in rete le esperienze positive e inventarne di nuove perché ci siano le risposte e i servizi giusti a livello territoriale che consentano ai cittadini di gestire la propria condizione di “bene-essere”, anche in caso di situazioni di cronicità, di disabilità o di perdita di funzionamento?
Partendo da queste brevi considerazioni, con un’iniziativa dell’Opera Don Calabria di Roma, abbiamo proposto ad alcuni Distretti Sociosanitari del Lazio di avviare la sperimentazione del sistema operativo denominato Budget di Salute, al fine di  fornire alla Regione Lazio elementi concreti per l’emanazione delle apposite Linee Guida, in perfetta sintonia con la proposta (a quel tempo: 2015) della Legge Regionale del Lazio Sistema integrato degli interventi e dei servizi sociali della Regione Lazio, divenuta Legge Regionale n. 11 del 10 agosto 2016 e che all’articolo 53 recita: Presa in carico integrata della persona e Budget di Salute.

Prima di tutto la formazione
Ebbene, la risposta immediata è arrivata dalla ASL Roma 6 (Roma H) e dai Comuni ricompresi nel Distretto Sociosanitario Roma 6/1. Conseguentemente, il Direttore Generale della stessa ASL Roma 6 e il Sindaco di Monte Porzio Catone, quale capofila del citato Distretto Sociosanitario (i cui Comuni sono appunto Monte Porzio Catone, Frascati, Colonna, Grotta Ferrata, Monte Compatri, Rocca di Papa e Rocca Priora), hanno sottoscritto un Protocollo d’Intesa per avviare lo studio e la sperimentazione del sistema operativo integrato Budget di Salute.
Seguendo il dettato del Protocollo d’Intesa, un gruppo di lavoro – composto da Marco D’Alema, direttore del Dipartimento di Salute Mentale dell’ASL coinvolta, da Caterina Carosi della Direzione del medesimo Dipartimento, da Tommasina Raponi, Responsabile dell’Ufficio di Piano del Distretto Sociosanitario Roma 6/1 e da chi scrive [Fausto Giancaterina], consulente dell’Opera Don Calabria di Roma – ha predisposto un piano formativo, finanziato dall’Assessorato ai Servizi Sociali della Regione Lazio e rivolto a tutti gli operatori sanitari, sociali, del terzo settore, delle associazioni e del volontariato coinvolti nel lavoro dei servizi rivolti alle persone che, con riferimento al Decreto Legislativo 229/99 (articolo 3 septies, comma 4), richiedono un’elevata integrazione sanitaria: Materno infantile – Anziani – Handicap e Patologie psichiatriche – Dipendenza da droga, alcool, farmaci – Patologie per infezioni da HIV – Patologie in fase terminale – Inabilità o disabilità conseguenti a patologie croniche.
Gli utenti di queste aree, va ricordato, sono ricompresi nel diritto ai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).

Il piano formativo
Proprio in questi giorni tale piano formativo è in piena attuazione [dal 12 al 17 dicembre, N.d.R.], presso la Biblioteca Comunale nel Palazzo Borghese di Monte Porzio Catone.
Nelle prime tre giornate, il Quadro normativo nel settore dell’assistenza sociosanitaria è stato proposto da chi scrive, mentre Fabrizio Starace, direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Modena, ha illustrato Le componenti socioeconomiche e ambientali della salute, il welfare di Comunità e la metodologia del Budget di Salute e Donatella Marrama, psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale di Modena, si è occupata, anche con lavori di gruppo, della Progettazione del percorso assistenziale integrato nelle aree target del Budget di Salute.
Oggi, 13 dicembre, Pina Ridente, psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste si sofferma sull’Esperienza del Budget di Salute in Friuli Venezia Giulia, mentre la citata Tommasina Raponi tratta Il nuovo codice dei contratti e le linee guida dell’ANAC per l’affidamento dei servizi a Enti del Terzo Settore e alle Cooperative Sociali.
Nelle ultime tre giornate, invece, Lucilla Frattura, psichiatra del Servizio Sanitario del Friuli Venezia Giulia, responsabile del Centro Collaboratore Italiano dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), illustrerà, anche con lavori di gruppo, La valutazione della disabilità e la progettazione basata sul modello bio-psico-sociale (ICF).
Crediamo che questa sia la prima volta che si cerchi di avviare un diverso approccio allo stretto e sinergico intreccio tra iniziativa pubblica e risorse comunitarie, ossia tra operatori sanitari, sociali e del Terzo Settore, insieme agli utenti e ai familiari. Questo piano formativo, infatti, parte dalla convinzione che se continuassimo ad  assecondare unicamente le singole esigenze delle famiglie professionali – che oltretutto risentono di difficili sentieri comunicativi – i servizi farebbero sempre molta fatica a programmare risposte complessive ed esaurienti per le persone che ad essi ricorrono, e men che meno avrebbero le possibilità di generare partecipazione attiva dai contesti sociali in cui operano.
Crediamo, in particolare, che una formazione e una sperimentazione del sistema operativo basato sul Budget di Salute, condivisa da tutti gli attori, possa generare quel “Welfare di prossimità e generativo” di cui si è detto, specie in quei settori – come ad esempio quello delle disabilità – nei quali sia indispensabile una progettazione a più voci. Sono quei settori che richiedono un sistema/servizi che padroneggi con forza competenze tecniche innovative e qualificate, ma soprattutto che sappia stimolare con forte impegno le capacità di dare a tutti gli attori il protagonismo e l’impegno necessario per una co-progettazione e co-realizzazione di progetti di vita personalizzati.
L’obiettivo da raggiungere sarà quello di riconoscere al modello del Budget di Salute la possibilità di essere un sistema che meglio rappresenti e applichi i princìpi del settore sociosanitario.

Ma che cos’è esattamente il modello Budget di Salute? (1)
Il Budget di Salute:
° non corrisponde meramente alle risorse economiche disponibili, ma è costituito dall’insieme delle risorse economiche, professionali e umane, gli asset strutturali, il capitale sociale e relazionale della comunità locale, necessari a promuovere contesti relazionali, familiari e sociali idonei a favorire una migliore inclusione sociale della persona;
° è uno strumento organizzativo-gestionale per la realizzazione di progetti di vita personalizzati in grado di garantire l’esigibilità del diritto alla salute attraverso l’attivazione di interventi sociosanitari integrati;
° non va confuso con il voucher, strumento tanto caro alla Regione Lombardia;
° è un sistema caratterizzato da un’elevata flessibilità e soprattutto dal non essere legato a un tipo particolare di servizio o a uno specifico erogatore;
° promuove e attua il protagonismo dei cittadini/utenti, che si realizza nella co-costruzione dei singoli progetti personalizzati e si struttura nella definizione di un contratto;
° promuove e attua il principio di sussidiarietà, vale a dire la possibilità, la necessità e la ragionevolezza di affidare al livello più prossimo alle persone che ne avvertono il bisogno, la realizzazione di interventi che valorizzino le risorse informali di cura nei contesti comunitari. Tutto ciò nella convinzione che questo costituisca uno degli àmbiti su cui si debba maggiormente intervenire per promuovere il cambiamento e l’evoluzione di quel microcontesto sociale e culturale in cui vive la persona, che costituisce l’elemento determinante per un ragionevole suo “bene-essere”;
° considera come centrale l’attenzione ai determinanti sociali della salute: chi è privo di fattori di protezione sociale (è a basso reddito; vive in contesti familiari e sociali poveri di risorse economiche e culturali; ha reti relazionali sfilacciate ecc.) si trova più facilmente esposto a situazioni di perdita della salute. Più si è in condizioni di fragilità sociale (solitudine, povertà, ecc.), più si è a rischio di malattia. Tenendo in alta considerazione l’unitarietà della persona, il Budget di Salute esige un approccio centrato su una forte attenzione ai determinanti di salute riscontrabili nel contesto sociale, economico lavorativo, relazionale e valoriale delle singole persone, per cui è del tutto necessaria la creazione di un sistema fortemente integrato di servizi sanitari e sociali, in grado di garantire continuità e appropriatezza nelle azioni.

Cambia l’approccio di governance
È del tutto evidente, a questo punto, che l’integrazione sociosanitaria si ponga come l’opzione strategica per la programmazione e l’attivazione di una strutturazione integrata rispetto a programmazione, organizzazione, gestione e costi di servizi e interventi dell’area sociale e sanitaria, sostenuta dalla visione multidimensionale degli interventi e da un giusto riequilibrio tra l’approccio bio/medico e l’approccio sociale.
Si attua, così, il passaggio dal vecchio sistema di finanziamento dei contenitori al finanziamento dei progetti personalizzati, a un diverso governo delle attività sanitarie e sociosanitarie per tutelare la salute delle persone e per promuovere il loro diritto di cittadinanza.
Dal canto suo, l’Ente Pubblico si riappropria del diritto/dovere della programmazione, dell’indirizzo e della valutazione, smette di essere erogatore di tariffe per prestazioni e chiama tutti i protagonisti (persona – famiglia – non/profit e for/profit – comunità) ad essere co-produttori e co-responsabili del “bene-essere” delle persone segnate da svantaggio.
Si instaura in tal modo un nuovo modello di governance in cui il “privato” non è più un soggetto cui affidare l’esecutività di attività con sistemi dubbi di delega, ma è un partner che collabora alla costruzione e allo sviluppo di sistemi attivi di protezione sociale, a partire da progetti personalizzati.

Vantaggi determinati dal Budget di Salute
I vantaggi di questo sistema sono rilevabili a livello dei singoli e a livello della comunità nel suo complesso. Per la singola persona, infatti, sono previsti meccanismi di partecipazione diretta alla definizione del singolo percorso assistenziale, mentre per la comunità locale si determina una crescita delle capacità degli organismi di progettazione e gestione integrate.
Vengono quindi create le condizioni per garantire la presa in carico e la continuità delle cure e dell’assistenza e il passaggio da un approccio di cura a quello di tutela del “bene-essere” possibile per quella persona in quel determinato contesto di vita. Inoltre sarà possibile evitare la medicalizzare dei disagi e delle fragilità sociali e favorire azioni indirizzate alla capacitazione e all’empowerment [crescita dell’autoconsapevolezza, N.d.R.] sia dei singoli che delle persone associate da un comune interesse.
Il modello del Budget di Salute, sottoposto a valutazione, ha dimostrato innanzitutto l’applicabilità di interventi fondati su saldi presupposti teorici. Esso presenta inoltre incontestabili vantaggi sul piano dell’efficienza gestionale, dell’efficacia nella pratica, dell’economicità. In particolare ha mostrato di essere valido strumento per la riqualificazione della spesa sanitaria e sociale. Inoltre, promuove e incentiva forme associative territoriali, vero “capitale sociale” della comunità, e degli utenti stessi, che partecipano non più soltanto come consumatori, ma diventando a loro volta produttori di beni e servizi.
La significativa riduzione della residenzialità “istituzionalizzata” nell’area della salute mentale, della disabilità, degli anziani, registrata nel corso dell’applicazione del modello Budget di Salute, ne ha confermato l’efficacia per contrastare l’istituzionalizzazione della sofferenza e promuovere la domiciliarizzazione degli interventi (2).

Le quattro aree del progetto personalizzato
In quest’ottica l’attenzione va rivolta agli elementi costitutivi della salute, che richiedono interventi più appropriati ed efficaci (i progetti di vita personalizzati) e si realizzano in quattro aree fondamentali: apprendimento/espressività; formazione/lavoro; casa/habitat sociale; affettività/socialità.
La filosofia che sottende il modello del Budget di Salute risiede nella consapevolezza che gli impedimenti esterni all’esercizio dei diritti all’apprendimento, alla formazione, alla socialità, al lavoro, all’abitazione siano i veri determinanti che trasformano una persona vulnerabile o “a rischio” in un “caso”.
In secondo luogo essa riconosce i limiti di un approccio fondato su un prodotto sociosanitario rigido, derivato dal modello ospedaliero. Il modello del Budget di Salute si fonda invece su prestazioni flessibili, definite non sulle caratteristiche dell’offerta disponibile, ma sulla base dei reali “diritti di cittadinanza” della persona.

Avvio della sperimentazione
Nei primi mesi del 2017 partirà la sperimentazione, secondo il programma tracciato dal citato Protocollo d’Intesa. L’avvio della sperimentazione vera e propria avverrà attraverso:
a) la ricognizione delle poste in bilancio degli Enti Pubblici per gli interventi sociosanitari; la ricognizione di tutte le risorse economiche, professionali e comunitarie che si rendono al momento disponibili per il Distretto, sia da parte delle Istituzioni Pubbliche, che da parte delle compartecipazione degli utenti, del Terzo Settore, delle Associazioni, del volontariato e della comunità locale, in quanto partecipanti alla co-progettazione e alla co-gestione dei diversi progetti personalizzati;
b) l’individuazione del gruppo di utenti dei servizi Materno infantile – Anziani – Handicap e Patologie psichiatriche – Dipendenza da droga, alcool, farmaci – Patologie per infezioni da HIV – Patologie in fase terminale – Inabilità o disabilità conseguenti a patologie croniche;
c) l’istituzione dell’Unità di Valutazione Multiprofessionale, da rendere effettivamente operativa attraverso la definizione di precise responsabilità tecniche e di spesa;
d) la definizione e il monitoraggio del progetto personalizzato che implica il coinvolgimento di tutti i protagonisti: la ASL, attraverso i servizi di volta in volta direttamente coinvolti; i Comuni, attraverso i propri servizi sociali; la persona e i suoi familiari, con la possibilità, se necessario, di accompagnamento/orientamento delle rispettive Associazioni; i soggetti co-gestori privati (cooperative, volontariato, ONLUS, ma anche privato profit), con l’obiettivo prioritario di promuovere l’inclusione e il mantenimento nel corpo sociale delle persone, evitando l’istituzionalizzazione.

Un report finale di tutta la sperimentazione verrà inviato in conclusione all’Assessorato alle Politiche Sociali della Regione Lazio e potrà essere utilizzato per la costruzione delle Linee Guida di attuazione del Budget di Salute in tutta la Regione.