Le acquisizioni scientifiche degli ultimi decenni hanno dato un notevole incremento alla conoscenza delle basi biologiche di molte malattie ereditarie. In particolare, gli studi compiuti sul DNA hanno permesso di individuare i difetti molecolari di numerose malattie genetiche e di mettere a punto test genetici che consentono di effettuare diagnosi precise anche in epoca prenatale.
E tuttavia sono ancora molte le malattie genetiche di cui si conoscono le caratteristiche cliniche e le modalità di trasmissione, ma non il difetto molecolare. Ciò implica che, per queste patologie, non siano disponibili test genetici specifici. Esistono inoltre molte malattie genetiche di cui si conosce la modalità di trasmissione e il difetto molecolare ed è disponibile un test genetico, ma per le quali non esiste ancora una terapia efficace.
Infine, vi sono malattie genetiche definite complesse, che sono quelle maggiormente diffuse nella popolazione generale, come il diabete e le malattie cardiovascolari. Queste patologie sono causate da più geni alterati che, insieme a fattori ambientali, contribuiscono allo sviluppo della malattia. Per esse non sono disponibili test genetici specifici.
La consulenza genetica
La consulenza genetica è un processo informativo attraverso il quale i pazienti affetti da una malattia geneticamente determinata – o i loro familiari – ricevono informazioni relative alle caratteristiche della malattia stessa, alle modalità di trasmissione, al rischio di ricorrenza e alle possibili terapie, incluse le opzioni riproduttive.
La diagnosi precisa della malattia costituisce premessa fondamentale e necessaria per poter effettuare la consulenza genetica. Può essere esclusivamente clinica, ovvero basata sulla valutazione del medico specialista e su dati derivati da indagini strumentali, oppure può richiedere l’impiego di test genetici. Può quindi a volte essere necessario ripetere visite già fatte in precedenza o effettuarne di nuove.
Fasi della consulenza
La consulenza genetica si articola in diverse fasi, che possono richiedere incontri successivi:
– Raccolta delle informazioni: viene effettuata tramite l’anamnesi personale e familiare del probando.
Si tratta di un momento fondamentale, in cui vengono raccolte tutte le informazioni necessarie, che possono aiutare lo specialista in genetica medica a far luce sulla reale origine genetica della malattia.
Vengono annotate informazioni precise sui diversi componenti familiari, inclusi quelli deceduti, che si ritiene abbiano avuto la stessa malattia. A tal fine possono essere utili, oltre alle cartelle cliniche e alle varie documentazioni sanitarie, anche fotografie dei familiari deceduti.
– Ricostruzione dell’albero genealogico (pedigree): è una ricostruzione grafica che consente di raccogliere le informazioni di carattere genetico della famiglia in esame. Dev’essere estesa ad almeno tre generazioni: probando, genitori e nonni.
– Visite specialistiche: vengono richieste dal genetista per confermare o escludere altri eventuali segni minimi della malattia nel probando e nei suoi familiari.
– Esami di laboratorio: comprendono test genetici quali l’analisi del DNA e/o dei cromosomi tramite cariotipo per quelle malattie genetiche in cui si conosce il difetto genetico ed esami strumentali, come RX, TAC ecc. In particolare, l’esecuzione dei test genetici richiede che chi vi si sottopone prenda visione e approvi un consenso informato che spieghi i rischi, i limiti e le conseguenze di tali esami.
– Calcolo del rischio genetico: è la possibilità che una condizione patologica a base genetica presente nel probando si verifichi nuovamente in altri membri appartenenti alla stessa famiglia. Il calcolo del rischio si basa sull’accertamento della modalità di trasmissione della malattia, sui dati strumentali e di laboratorio disponibili e sulla posizione del probando all’interno della famiglia. Il rischio genetico può essere fornito in termini probabilistici o con un valore percentuale.
– Comunicazione: è il momento in cui lo specialista in genetica medica comunica al probando o ai suoi familiari le informazioni ottenute e le possibili conseguenze. La consulenza non dev’essere mai direttiva e quindi non deve influenzare le possibili decisioni del probando o della famiglia.
L’acquisizione dei dati, la comunicazione dei risultati e il sostegno psicologico adeguato – in caso di conferma di malattia genetica – sottolineano come lo specialista in genetica medica abbia la necessità di avvalersi della collaborazione di altri professionisti, medici e non medici, per raggiungere gli obiettivi della consulenza genetica stessa.
Tipologie di consulenza
A seconda della differente richiesta del probando, è possibile identificare diverse tipologie di consulenza genetica:
– Consulenza genetica prenatale: insieme di colloqui che una coppia a rischio di malattia genetica (cromosomica o molecolare) effettua con il genetista, se vi sono sospetti o elementi certi che la possano documentare e se vi è la necessità di acquisire informazioni che consentano alla coppia di decidere in merito alla gravidanza (interruzione o prosecuzione).
– Consulenza genetica postnatale: insieme di colloqui che coinvolgono individui in età pediatrica o adulta, affetti da malattie genetiche (e i loro familiari). Qui lo scopo della consulenza è quello di individuare gli eventuali portatori della malattia genetica presenti nella famiglia, di valutare il rischio di ricorrenza e l’eventuale terapia.
– Consulenza genetica oncologica: viene richiesta da soggetti appartenenti a famiglie in cui siano presenti casi di una specifica forma tumorale che desiderino conoscere le possibilità diagnostiche e terapeutiche per sé e la valutazione del rischio genetico della prole.
Conclusioni
In sintesi, la consulenza genetica si propone di rispondere ad una serie di diverse domande: la malattia di cui soffro è ereditaria? La malattia che affligge un mio familiare è ereditaria? Posso svilupparla anch’io? Posso trasmetterla ai miei figli? Esiste un esame che mi consenta di sapere se ho trasmesso la malattia di cui soffro a mio figlio? Anche prima che questi nasca? Esiste una terapia per curare questa malattia genetica?
*Professore associato di Genetica Medica dell’Università di Brescia. Vicepresidente della Commissione Medico-Scientifica UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare).
Nuove linee guida e censimento dei Centri
Nel corso della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, è stato approvato – il 15 luglio 2004 – il documento recante Linee guida per le attività di genetica medica (Repertorio Atti n. 2045).
Tale importante testo contiene tra l’altro la definizione dei vari test genetici (test diagnostici; di identificazione dei portatori sani; preclinici o presintomatici; di suscettibilità, per lo studio della variabilità individuale; farmacogenetici; finalizzati alla ricerca), stabilendo che «per test genetici s’intendono comunemente le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione, nonché ogni altro tipo d’indagine del DNA, dell’RNA o dei cromosomi, finalizzata ad individuare o ad escludere mutazioni associate a patologie genetiche. I test possono anche essere utilizzati per definire la variabilità inter-individuale, per risolvere quesiti medico-legali e per valutare la sensibilità/suscettibilità e le resistenze individuali. Rispetto ad altri esami di laboratorio, i test genetici presentano alcune peculiarità, in quanto i risultati coinvolgono l’identità biologica non solo della singola persona, ma anche della sua famiglia (ascendenti e discendenti)».
Per avere poi un corretto punto di riferimento sui vari Centri italiani che operano in questo ambito, è importante segnalare come la SIGU (Società Italiana di Genetica Umana) abbia concluso – in collaborazione con l’Istituto Mendel di Roma – il censimento aggiornato al 2002 sulle strutture italiane di Genetica Medica, raccogliendo i dati dei Laboratori di Citogenetica, di Genetica Molecolare e delle consulenze effettuate dalle strutture di Genetica Clinica.
(S.B.)
Riferimenti europei
A livello europeo, il principale riferimento in ambito di consulenza genetica è la Raccomandazione n. 9 (Genetic Counselling), delle 25 Recomendations on the ethical, legal and social implications of genetic testing, curate dalla Commissione Europea, settore “Scienza e Società”.
Vi si statuisce tra l’altro che il test genetico, in ambito sanitario, dev’essere accompagnato da tutte le informazioni importanti al riguardo e – quando sia appropriato – dall’offerta di una consulenza individuale e di un parere medico (nel caso di un test genetico altamente predittivo per malattie gravi, la consulenza specifica dovrebbe essere obbligatoria e i pazienti dovrebbero essere fortemente incoraggiati ad approfittarne).
Vi si dichiara poi che devono essere sviluppati e resi obbligatori specifici standard di qualifica e di qualità per coloro che sono impegnati nel fornire consulenze genetiche, siano essi clinici o non-clinici (con adeguati finanziamenti), oltre che standard europei generali per i principi fondamentali della consulenza genetica da parte di gruppi medici professionalmente importanti, nei quali si tenga dovutamente conto del punto di vista del paziente.
(S.B.)
Testo tratto da DM 153 (ottobre 2004), periodico della UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare).